Criteri diagnostici

Donald Winnicott

“Non è la soddisfazione istintuale che fa si che il bambino cominci ad essere e a sentire che la vita è reale e degna di essere vissuta” (Gioco e realtà). Perché questo succeda è necessaria una holding (azione di contenimento) che gli permetta di esperire un ambiente affidabile fonte di quel senso di Se progressivamente emergente che si manifesta come sentimento di essere vivi, d’integrazione e di personalizzazione. Ma se le situazioni esterne non sono favorevoli il bambino percepirà ogni esperienza come interferenza o sopruso. Di fronte a questo vissuto sarà costretto a costruirsi un falso Se necessario a proteggere il Se vero dallo sfruttamento e dall’annientamento.

La madre funge da intermediario con la realtà esterna, è l’area del gioco e dell’oggetto transizionale che rende possibile la separazione e il ritirarsi in se stesso.

Un autore meno conosciuto è Grunberger che nel 1971 pubblica il suo lavoro sul narcisismo. La tesi centrale è la seguente il Narciso è una energia psichica che trova origine nello stato di elazione prenatale, costituita da una perfetta omeostasi in assenza di bisogni, perché questi sono automaticamente soddisfatti.

Dopo la nascita il bambino deve affrontare le inevitabili frustrazioni dovute al rapporto con la realtà, per sopperire al crollo del suo universo narcisistico ha bisogno di elementi narcisistici provenienti dall’esterno (la madre).

In un sano sviluppo è necessario che abbia luogo un rapporto dialettico tra la componente istintuale-pulsionale e la componente narcisistica.

Per realizzarsi nel modo più favorevole, questa dialettica narcisismo-pulsioni, dovra appoggiarsi su due momenti o forme relazionali, la prima consiste nella “valorizzazione narcisistica speculare”, rispecchiandosi nel genitore che gli conferma attraverso l’amore il narcisismo.

Quest’apporto (madre) non potrà tuttavia essere sempre completo, di qui la necessità di una seconda forma di valorizzazione (di solito il padre) alla quale sarà dato un valore unico ed esclusivo.Essa sarà idealizzata, divenendo il supporto dell’ideale dell’Io (super Io) per il bambino. D’ora in poi, per amarsi, dovrà passare attraverso la mediazione di questa formazione ideale.

Quanto più precoci e intense saranno state le ferite narcisistiche tanto più rigorosa diventerà questa istanza (super Io) e più difficile l’integrazione con la componente pulsionale. La distanza tra l’Io e il suo ideale (Super Io) sempre maggiore porterà a sentimenti di vergogna e a movimenti in senso depressivo (1971, Studio sulla depressione).

Heinz Kohut

Ma e' stato probabilmente Kohut l'autore che ha contribuito in modo decisivo a stimolare l'interesse attorno al disturbo della personalità narcisista: autorevole analista di Chicago, e già vice presidente dell'International Psychoanalytic Association, Kohut ha ispirato un grosso movimento all'interno della psicoanalisi definito "Psicologia del Sé", in aperto contrasto con la corrente psicoanalitica tradizionale nota come "Psicologia dell'Io". Il movimento kohutiano, che secondo alcuni rappresenta la più potente corrente di dissidenza all'interno della psicoanalisi contemporanea ha posto al centro della teorizzazione il concetto più esperienziale fenomenico di Self (il Sé, contrapposto a quello di Io, più impersonale ed astratto), ha fatto leva su certe debolezze della tecnica interpretativa classica riproponendo l'importanza di fattori quali l'"empatia", ha posto vari interrogativi sulla concezione tradizionale dei fattori terapeutici della psicoanalisi, e così via. La sua influenza sul movimento psicoanalitico è stata così grande che, al culmine del successo e della espansione del movimento della Psicologia del Sé, alcuni addirittura hanno affermato che Kohut sta a Freud come Einstein sta a Newton, nel senso del discepolo che ha trasformato la teoria del maestro.

Il pensiero di Kohut

Ma vediamo brevemente come Heinz Kohut concepisce la psicodinamica dei disturbi narcisistici. Kohut [1971, cit.] incominciò col notare due particolari tipi di transfert nei pazienti narcisistici, che chiamò transfert "speculare" e transfert "idealizzante". Nel primo il paziente esprimerebbe il bisogno di essere ammirato e "rispecchiato" dal terapeuta, mentre nel secondo esprimerebbe il bisogno complementare di idealizzare e ammirare il terapeuta stesso. Egli poi postulò che il compito del terapeuta non è quello di frustrare questi bisogni, magari interpretandoli come difese, ma quello di accettarli in quanto tali e di corrispondere empaticamente ad essi per permettere al Sé di svilupparsi. Infatti secondo Kohut la genesi dei disturbi narcisistici va ricercata in un atteggiamento "poco empatico" da parte dei genitori che ha provocato l'arresto dello sviluppo a un "Sé grandioso arcaico", del quale appunto i due tipi di transfert prima menzionati sarebbero la riattivazione nel transfert. E' solo quindi permettendo al paziente di ripercorrere queste tappe evolutive attraverso un rapporto empatico col terapeuta, il quale ammira il paziente e permette a sua volta di farsi ammirare da lui, che il paziente riesce gradualmente a mitigare o modificare il suo Sé grandioso attraverso quelle che Kohut chiama "internalizzazioni trasmutanti".

Già da questi pochi accenni si può intravedere la radicale diversità della teoria kohutiana da quella freudiana classica. Kohut concepisce il Sé come qualcosa che dipende dall'ambiente, che può farlo crescere o arrestare a seconda di determinate proprie caratteristiche (come l'empatia dei genitori); il conflitto è quindi tra il Sé e gli oggetti, e non è intrapsichico, come vuole la teoria classica che postula una conflittualità tra Io, Es e Super-Io (in questo senso si può dire che Kohut appartenga alla scuola della "teoria delle relazioni oggettuali", secondo la quale l'ambiente ha una grossa responsabilità nella costituzione del soggetto).

Ma perché si crea e che funzioni assolve questo Sé grandioso arcaico?

Alla nascita il bambino per mantenere un senso di benessere a fronte delle difficoltà e delle delusioni della realtà esterna, crea un’immagine grandiosa ed esibizionistica del Sé (Sé grandioso) che successivamente verrà trasferita su un oggetto-Sé transizionale che è la madre.

Ed il bambino può mantenere questa immagine positiva (Sé grandioso), solo se trova un reale oggetto che gli rinforza questo sentimento.

“L’accettazione speculare della madre conferma la grandiosità nucleare del bambino; il suo tenerlo e portarlo in braccio permette esperienze di fusione con l’onnipotenza idealizzata dell’oggetto-Sé”.

Se ci sono invece situazioni eccessivamente frustranti, si produce un arresto evolutivo ed una messa in crisi traumatica del Sé grandioso che si manifesterà, successivamente, come disturbo narcisistico di personalità.

Il pensiero di A. Lowen

Uno degli studiosi che più di tutti mi ha interessato per le sue teorie e il suo metodo nella cura dei pazienti con disturbo narcisistico di personalità è A. Lowen medico psicoanalista formatosi alla scuola di Wilhelm Reich.  

   Alexander Lowen

Lowen è d’accordo sulla definizione di Narciso come “disturbo della personalità”, mentre non è d’accordo con Freud quando afferma che esiste un narcisismo primario, ed interpreta il Narciso patologico come un fallimento del bambino nella evoluzione dall’amore di se all’amore oggettuale, egli ritiene invece che ogni forma di Narciso sia secondaria ad una difficoltà relazionale nel rapporto tra genitore e figlio.

Lowen è convinto che sia il Narciso dei genitori ad essere proiettato sul figlio.

L’autore sostiene che il neonato nasce con un Se che è un fenomeno biologico, l’Io è invece una organizzazione mentale che cresce e si sviluppa insieme al bambino.

Il senso o la coscienza del proprio Se prende forma e si sviluppa man mano che l’Io mentale si definisce attraverso la consapevolezza.

Es.: “Io mi sento adirato”.

I narcisisti operano una separazione o dissociazione dell’Io dal corpo, risultandone una personalità scissa in due, una attiva che osserva: l’Io, e una passiva l’oggetto osservato: il corpo.

Cosi se sentiamo il nostro corpo entriamo in contatto con il nostro Se, se invece ne abbiamo un immagine facciamo un contatto indiretto e falso.

Una persona sana ha entrambe le esperienze e ciò non gli crea problemi, perché l’immagine e l’esperienza diretta coincidono e vengono accettate.

L’accettazione di se manca ai narcisisti che investono la propria libido sull’Io e non sul corpo ritirandola dalle relazioni oggettuali, troncando o falsificando i rapporti con il mondo esterno.

Alice Miller si basa sugli stessi presupposti del pensiero di Lowen, essa ha avuto modo di verificare, nella lunga esperienza con pazienti narcisisti, come la modalità relazionale con le figure genitoriali e in special modo come un rapporto non nutriente con la madre possa determinare un blocco o una distorsione nella evoluzione del Se autentico del bambino.

Spesso i genitori non danno un sostegno e un affetto adeguato disconoscendo e non rispettando l’individualità del proprio figlio, e al tempo stesso con la seduzione cercano di plasmare il bambino e di farlo corrispondere alla immagine che se ne sono fatti.

 Il trattamento dei pazienti narcisisti secondo le tecniche bioenergetiche è diretto ad aiutarli a essere in contatto con il proprio corpo, a recuperare i sentimenti soppressi e a riacquistare l’umanità perduta.

Per fare questo occorre ridurre le tensioni muscolari e le rigidità che impediscono ai sentimenti e alle sensazioni di esprimersi.

La chiave della terapia sta nella comprensione, senza di essa nessun approccio o tecnica terapeutica ha senso o è efficace a livello profondo.

 Tutti i pazienti hanno un disperato bisogno di qualcuno che li capisca, in quanto da bambini non furono capiti, considerati e rispettati dai genitori.

Il terapista che non riesce a capire la pena dei suoi pazienti, a sentire la loro paura e a conoscere l’intensità della loro lotta per difendere il proprio equilibrio in una situazione familiare che potrebbe condurre alla pazzia, non sarà mai in grado di aiutare i pazienti a superare la ferita e il disturbo narcisistico.

Caso clinico: Il caso di Frank

     Frank aveva poco più di trent’anni quando mi consultò, circa la sua incapacità di esprimere i sentimenti.

Aveva un corpo ben fatto, muscoloso: era cresciuto in campagna e lavorava nella fattoria dei genitori. A scuola aveva praticato la lotta (i lottatori sanno incassare bene i colpi).

Frank era il primo di cinque fratelli. “Per quanto riesco a ricordare,” narrò, “mio padre non sapeva fare altro che gridarmi dietro, darmi dello stupido e dirmi che “non valevo niente”.

Inoltre mi picchiava ogni volta che facevo qualcosa che lo infastidiva –sul lavoro, a tavola e perfino quando dormivo.Una volta, avevo undici anni, mi picchiò con un tubo di gomma finché crollai sul pavimento pensando che mi volesse uccidere e sentendo che stavo per morire. Mia madre, che era presente, mi disse: “Frank, cerca di fare il bravo e fai quello che ti dice tuo padre.”

Durante il racconto Frank non mostrò tracce di emozione. E’ vero che, avendomi chiesto un consulto, voleva darmi rapidamente le informazioni necessarie, ma la sua impassibilità mi sorprese.

Poi raccontò di un ricordo che risaliva all’infanzia, “ricordo che avevo una angoscia terribile e mi rotolavo sul pavimento mentre mia madre mi diceva che ero un bambino cattivo. Non riuscivo a frenarmi, ero incapace di scappare. Mi sentivo come se fossi posseduto da un spirito maligno.” Sono esperienze che non possono non lasciare il segno, ma Frank aveva usato tutta la sua volontà per superare questo vissuto devastante.

“Alle scuole superiori e all’università,” proseguì, “ero duro e freddo. Dopo essermi specializzato in psicologia, lavorai in un centro psicosociale, ma avendo a che fare con gente che aveva dei problemi capii che anche in me c’era qualcosa che non andava, arrivai al punto che durante un colloquio con un paziente, mi parve di guardarmi allo specchio, sentivo di avere bisogno di una terapia ma fu difficile ammettere di fronte a me stesso che in me c’era davvero qualcosa che non andava.” “Ho dei problemi con le figure autoritarie e con i pazienti, nei confronti delle prime provo terrore e rabbia, e ora so che hanno origine dall’esperienza con mio padre. Con i pazienti mi sento superiore e mi comporto come se sapessi già tutto.Mi accorgo d avere un forte atteggiamento di sfida, un rifiuto che mi impedisce una qualsiasi azione positiva. Adesso capisco che blocco me stesso per paura del fallimento e del successo, che mento a me stesso su chi sono, che non posso concedermi un intervallo di benessere. Mi è difficile lasciarmi andare all’intimità, reprimo la rabbia e la collera e mi sono abituato a subire la violenza in maniera masochistica.”

Il racconto della brutalità subita da Frank mi sconcertò e mi venne in mente una domanda: perché non era diventato uno psicopatico? Non avevo dubbi sul fatto che potesse uccidere ma ero certo che non avrebbe tradotto in azione i suoi impulsi. Aveva un sufficiente autocontrollo e c’era una incrinatura e non una scissione nella sua personalità.

Il consulto era stato deciso per vedere che cosa potessi fare per aiutare Frank a ritrovare il contatto con la tristezza latente e con la collera che aveva represso.

Piangere, per Frank, significava ammettere di non essere capace di incassare. Era dimostrando di saper sopportare qualsiasi cosa che aveva sconfitto il padre.

Con l’esperienza che gli derivava dalla sua professione , Frank era in grado di capire le dinamiche della sua condizione, mi basai dunque su questa consapevolezza e usai un metodo molto semplice per farlo piangere.

Lo feci sedere su uno sgabello con le mani protese verso una sedia dietro di lui.

E’ una posizione stancante e se il corpo è rigido può essere anche dolorosa.

Per resistere allo sforzo il paziente è costretto a respirare più a fondo. La respirazione profonda carica il corpo di energia, perché permette di introdurre più ossigeno nei polmoni.

Mentre era steso sullo sgabello Frank fu incoraggiato ad emettere un suono fino a che non avesse espulso tutta l’aria dai polmoni. Fare uscire completamente l’aria agisce contro la tendenza a trattenersi e facilita così l’espressione dei sentimenti.

Mentre il paziente emette questo suono prolungato, arriva un punto, verso la fine dell’espirazione, in cui la voce si rompe.

Il suono che ne risulta è molto simile ad un singhiozzo, quindi se indugia nel punto di rottura il paziente comincia a singhiozzare via via sempre più profondamente man mano che cominciano a fluire i sentimenti soppressi di tristezza. Questo sfogo si verifica se la persona vi è preparata e l’accetta.

Quando fece questo esercizio Frank si abbandonò a una tristezza e a un pianto profondo, tra i singhiozzi espresse anche la pena e la collera che provava.

“Dio mio, perché mi hai fatto tanto male? Ti odio Come hai potuto farmi questo?”

Il pianto e le grida durarono diversi minuti e per lui fu una vera conquista.

Ma Frank aveva bisogno anche di esprimere più completamente la sua collera……(lavoro sul lettino con pugni e racchetta). Il paziente può abbandonare il controllo perché sa che c’è il terapista che lo mantiene.

Agli occhi di chi guarda lo sfogo può sembrare spaventoso e pazienti sembrano dei pazzi. Ma sono solo infuriati, non folli perché sanno quello che stanno facendo

Per arrivare a conoscere se stessi i narcisisti devono ammettere la loro paura della follia e sentire la rabbia omicida che hanno dentro e che identificano con la follia.

Ma possono farlo solo se il terapista conosce questi loro aspetti e non ne ha paura.

La vera pazzia è quella che loro considerano un segno di equilibrio mentale, cioè la mancanza di emozioni.

       Comincia, piccolo fanciullo,

a riconoscere dal sorriso tua madre,

comincia piccolo fanciullo;

a chi i genitori non sorrisero,

nessun dio lo degnerà della mensa,

nessuna dea del suo letto.

                                                                                  (Virgilio: Ecloga IV,vv 60-63)

dott. Salvatore Valvo